domingo, 1 de novembro de 2009

Relatório final do CENIPA, vôo JJ3054 em Congonhas

O relatório apresentado neste sábado (31) pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) e que aponta as possíveis principais causas para o acidente com o voo JJ 3054 da TAM, em 17 de julho de 2007, considera duas hipóteses como principais causas para o acidente: falha mecânica ou erro humano.

Segundo o relatório, a maior possibilidade de causa para o acidente é de falha humana.

“Ao compararmos ambas as hipóteses, a segunda [erro humano] parece ser a mais provável, uma vez que é elevada a improbabilidade estatística de falha do sistema de acionamento da AFU [sistema mecânico ligado aos manetes] durante o pouso, além do fato conhecido de que o lapso humano é um componente freqüente e esperado em qualquer sistema complexo como o da aviação”, informa o documento.

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Chance de problema mecânico

Segundo o coronel Fernando Camargo, que presidiu a investigação, a chance de um problema mecânico na aeronave da Airbus é de uma em cada 400 trilhões de horas voo.

Em vários momentos do relatório e da explanação do coronel, ele frisou que o co-piloto Henrique Di Sacco, tinha pouca experiência para atuar como comandante de um Airbus. Segundo ele ainda, o piloto Kleyber Lima era muito experiente, mas na posição de comandante e naquele voo ele estava na posição de co-piloto, onde “não tinha experiência”.

Problemas no treinamento

O relatório aponta ainda problemas no treinamento nas tripulações da TAM. “Foi identificada pela investigação a percepção de uma tendência por parte da empresa aérea de reduzir a carga horária aplicada ao treinamento das tripulações”, disse o coronel ao listar os fatores que cooperaram para o acidente.

Os investigadores também disseram que foi identificada entre os funcionários da TAM uma percepção de que eles evitam pousar em destinos diferentes do que os previstos nos bilhetes. “Foi identificada pelos investigadores que havia percepção nos funcionários de evitar pousos em lugares alternativos por gerar problemas para a empresa e para os passageiros. Isso pode ter influenciado na decisão de pousar em Congonhas”, avaliou o coronel.

Pista de Congonhas

O relatório mostra que a pista de Congonhas apresentava problemas para pousos com chuva, mas ainda assim a ausência de uma área de escape naquele aeroporto não foi considerada pelos militares como um fator contribuinte para o acidente. “Não identificamos a falta de área de escape como um fator contribuinte”, disse Camargo.

O relatório mostra que a pista de Congonhas apresentava problemas para pousos com chuva, mas ainda assim a ausência de uma área de escape naquele aeroporto não foi considerada pelos militares como um fator contribuinte para o acidente. “Não identificamos a falta de área de escape como um fator contribuinte”, disse Camargo.

Na avaliação dos militares, o avião tinha condições de pousar na pista de Congonhas, considerando seu peso e os manuais técnicos de pouso. “Se pegássemos uma pista um pouco maior, poderíamos ter o mesmo problema. Se a gente for estender para panes muito raras, teríamos que ter um círculo em área incomensurável e mesmo assim teríamos caso de uma aeronave se acidentar. Então, essa aeronave estava dentro de parâmetros para operar em Congonhas”, explicou.

Relatório do Cenipa sobre os fatores que contribuíram para o acidente

Instrução insuficiente
A formação do co-piloto com apenas um teste de simulador em aeronaves da Airbus não foi suficiente.

Coordenação de cabine
O monitoramento do vôo, durante o pouso, não se mostrou adequado, uma vez que a tripulação não teve a percepção do que se passava nos momentos que antecederam ao impacto.

Planejamento gerencial
A enorme experiência do piloto como comandante (Kleyber Lima), não garantia a sua experiência técnica na função de co-piloto (função que ele exercia naquele dia) e ele também só tinha realizado uma aula de simulador nessa posição.

Pouca experiência do piloto
Apesar de sua larga experiência em grandes jatos comerciais, o piloto (Henrique Di Sacco) possuía apenas cerca de 200 horas de vôo em aeronaves A-320. E seu único treinamento com esse avião foi para co-piloto.

Supervisão gerencial
A TAM permitiu que a tripulação fosse composta por dois comadantes, um com pouca experiência e outro com pouca experiência de co-piloto.

Erro de percepção
Embora tenham percebido que os “ground spoilers” não haviam defletido, os pilotos não foram capazes de associar esta não deflexão ao posicionamento dos manetes. Além disso, é grande a probabilidade de que os pilotos tenham sido levados a acreditar que a falta da desaceleração esperada logo após o pouso era decorrente das condições de operação da pista molhada.

Falta de percepção
Faltou percepção aos pilotos quanto a uma eventual falha no sistema de comando de potência (na hipótese de falha mecânica), ou um eventual posicionamento incorreto dos manetes para o pouso (na hipótese de falha humana).

Perda da consciência situacional
Independentemente da hipótese considerada, a perda da consciência situacional surgiu como conseqüência da própria falta de percepção por parte dos pilotos. Neste sentido, a automação da aeronave, apesar de complexa, não foi capaz de oferecer aos pilotos estímulos suficientemente claros e precisos a ponto de favorecer a sua compreensão acerca do que se passava nos momentos que se sucederam ao pouso em Congonhas.

Regulação
Embora houvesse uma instrução técnica desde abril de 2006 para uso dos reversos para pouso em pista molhada no aeroporto de Congonhas, a Anac só regulamentou essa determinação em março de 2008.

Projeto
Mesmo com a aeronave no solo e com uma manete indicando desaceleração e pressão máxima nos freios, o Airbus assimilou apenas a informação da outra manete que indicava aceleração.

Dor
O piloto informou durante o voo que estava com dor de cabeça.

Aplicação dos comandos
É grande a probabilidade de que o piloto tenha, inadvertidamente, deixado um manete na posição de aceleração, colocando o outro na posição "Idle" (ponto morto) e, posteriormente, na posição, "REV" (reverso).

Esquecimento do piloto
E possível que o piloto tenha deixado, inadvertidamente, um manete na posição "CL" (aceleração), ao tentar realizar um procedimento não mais vigente para a operação com um reverso inoperante.

Indisciplina de voo
É possível que o piloto tenha tentado, deliberadamente, realizar o procedimento antigo (não mais vigente), de modo a obter uma menor distância de parada. A adoção deliberada de um procedimento não mais vigente caracterizaria a indisciplina de vôo.

Influência do Meio Ambiente
É bem possível que as condições de operação na pista de Congonhas, sob o ponto de vista psicológico, tenham afetado o desempenho da tripulação, considerando-se o estado de ansiedade presente na cabine.

Ansiedade
A gravação feita pelas caixas pretas permite constatar que o piloto demonstrava ansiedade com relação às condições da pista para o pouso, tendo mesmo solicitado ao co-piloto, por duas vezes, que perguntasse à Torre de Controle de Congonhas quais as condições de chuva e da pista e, numa delas, especificamente, se a pista estava escorregadia. É possível que o estado de ansiedade presente no piloto tenha exercido algum grau de influência no desempenho da tripulação.

Clima Organizacional
No âmbito dos tripulantes da empresa, foi identificada pela investigação a percepção de tripulantes no sentido de que havia uma pressão, por parte da administração, no sentido de se evitar o pouso em alternativa, por conta dos transtornos gerados aos passageiros e à própria empresa.

Treinamento
Foi identificada pela investigação a percepção de uma tendência por parte da TAM de reduzir a carga horária aplicada ao treinamento das tripulações.

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